viernes, mayo 11, 2018

Salud de la mujer

Esta semana tuve la oportunidad (el privilegio, podría decir) de asistir al congreso anual de Fecolsog (la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología). La Federación estaba cumpliendo 50 años y creí conveniente hacer una comparación sencilla, casi trivial entre dos años separados por medio siglo, 1967 y 2017. La comparación permite, en mi opinión, apreciar el cambio social de largo plazo, entender la dimensión de las transformaciones sociales.

Salud de la mujer en 1967:
  • Las mujeres vivían en promedio hasta los 60 años (Carmen Elisa Flórez, “Las transformaciones sociodemográficas en Colombia durante el siglo XX").
  • En un país de 20 millones de habitantes morían 1.600 mujeres por causas asociadas con el embarazo (Diego Rosselli, Nick Tarazona, Alberto Aroca. “La salud en Colombia 1953-2013: un análisis de estadísticas vitales”).
  • Las mujeres tenían siete hijos en promedio (Censo 1964) aunque deseaban tener la mitad (primera encuesta del Centro Latinoamericano de Demografía, Celade, 1964).
  • 40% de las mujeres había usado métodos anticonceptivos, pero de poca eficacia. En su orden, ritmo, coito interrumpido, lavados vaginales, condón, jaleas, píldora y diafragma (primera Encuesta de Fecundidad, Centro Latinoamericano de Demografía, Celade, 1964).
  • Cada año había 75 nuevos casos de cáncer de cuello uterino por cada 100.000 habitantes (Registro de Cáncer de Cali).
  • No conocíamos la asociación entre el VPH y el cáncer de cuello uterino.
Cincuenta años después:
  • La esperanza de vida de las mujeres es de 81 años.
  • En un país de 50 millones de habitantes, mueren 332 por causas asociadas al embarazo (Sispro).
  • Tienen 2 hijos en promedio (ENDS).
  • 80% usa métodos anticonceptivos. El retiro y el ritmo ocupan los últimos lugares de las preferencias (ENDS).
  • Tienen derechos sexuales y reproductivos, incluido el derecho a la interrupción voluntaria del embarazo.
  • Hay 20 nuevos casos cáncer de cuello uterino por cada 100.000 (INC).
  • Sabemos, en buena medida gracias a Nubia Muñoz, una mujer colombiana, que el VPH es una causa necesaria del virus del papiloma humano. Hemos vacunado a 3,5 millones de adolescentes.
Por una casualidad, una coincidencia de esas inquietantes, también esta semana la revista inglesa The Lancet publicó un especial sobre el avance global en los derechos sexuales y reproductivos. Colombia es un ejemplo para el mundo en esta dimensión, un líder regional en varios temas, incluido, por ejemplo, el acceso a abortos seguros.  

Persisten desafíos. La mortalidad materna en algunas regiones de nuestro país es altísima. La tasa de reducción, eso sí, se ha acelerado ostensiblemente durante los últimos cimco años. Son muchos los asuntos pendientes, pero también innegables los logros.

domingo, mayo 06, 2018

Un recuerdo

Ocurrió hace ya mucho tiempo. Tenía yo catorce o quince años. La edad de la retentiva, de las impresiones indelebles. Eran los primeros días del mes de diciembre, un sábado en la noche. Había ido a cine con mi hermano Pascual al Centro Comercial Oviedo en Medellín. Fuimos caminando, uno al lado del otro, silenciosos, inmersos en la cavilaciones tristes de los adolescentes. No recuerdo mucho más. Ni siquiera el nombre de película.

Pero un incidente, una pequeña anécdota me quedó grabada para siempre. Al final de la proyección, en el momento de los créditos, alguien hizo estallar una papeleta al interior de la sala. Hubo una pequeña conmoción. Algunos gritos y risas de celebración. Muchos salieron corriendo. Nosotros no.  Esperamos un rato y salimos tranquilos, resignados. Era evidente que se trataba de una chanza de mal gusto. Las risas venían precisamente de allí, de un grupito de aspirantes a vándalos que celebraban ruidosamente su fechoría.

Mientras salíamos de la sala, en medio de la confusión, escuché que un señor ya entrado en años, le decía, en un acento extranjero (italiano en mi memoria, pero la memoria inventa lo que no sabe), a un niño que llevaba de su mano: “esta sala está llena de idiotas”. Recuerdo la frase con toda su fuerza y precisión. Implacable. Certera e inolvidable ya puedo decir.

Ayer en la noche, después de pasar un tiempo (perdido) en las redes sociales, en medio del fanatismo político, del intercambio de imprecaciones y noticias falsas, de la ferocidad verbal y la ausencia absoluta de ironía e introspección, recordé, por cuenta de los atajos impredecibles de la memoria, esa frase, esa protesta precisa, necesaria y urgente, “esta sala está llena de idiotas”.

miércoles, mayo 02, 2018

El debate sobre el medicameto Nusinersen

Las discusiones sobre el sistema de salud necesitan un contexto, los análisis deben tener un referente, una conexión con el mundo, la discusión debe trascender el ámbito de las opiniones, las pasiones y la indignación…

Nusinersen (o Spinraza según su nombre comercial) es un nuevo medicamento contra la atrofia muscular espinal (AME), que ha mostrado, en algunos casos, un efecto positivo sobre la calidad de vida de los pacientes, sobre los niños que sufren una enfermedad terrible. 

Pero Spinraza es, al mismo tiempo, el medicamento más caro del mundo que, por razones obvias, está poniendo en jaque a todos los sistemas de salud. Antes de hacer juicios rotundos sobre nuestro sistema, incumbe conocer las dificultades bioéticas del asunto en cuestión, esto es, de los precios casi impagables de algunas innovaciones farmacéuticas. El debate es global. 

En Colombia también tenemos la misma polémica. Con una salvedad, no nos damos cuenta de que se trata de un asunto global muy complejo, casi trágico. Tendemos a pensar, por el contrario, que estamos simplemente ante una falla de nuestro sistema.  

Hago, pues, un llamado a entender el contexto de una discusión bioética que pone de presente la tensión entre lo individual y lo colectivo; tensión que caracteriza la toma de decisiones en todos los sistemas de salud. 

domingo, abril 29, 2018

Balance telegráfico

  1. Regulación de precios, compras centralizadas de medicamentos y mayor competencia de biosimilares: ahorros de más de un billón de pesos al año.
  2. Cobertura universal, igualación de planes de beneficios entre regímenes y ampliación de los beneficios.
  3. Ley Estatutaria en salud, primera ley de un derecho fundamental social que, entre otras cosas, sienta las bases para una definición justa y sostenible de los beneficios.
  4. Mejoría de los indicadores de salud pública: mortalidad infantil, mortalidad materna, desnutrición crónica y embarazo adolescente han disminuido sustancialmente.
  5. Incremento en coberturas de vacunación: no es coincidencia, por ejemplo, que ningún niño colombiano haya sido contagiado de sarampión.
  6.  Avances en transparenciacon con la creación de Mipres y en controles efectivos con la creación de Adres y la habilitación técnica de EPS. 
  7. Introducción del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) y de las rutas de atención.
  8. Saneamiento de deudas y depuración de EPS que implicó líquidación de EPS inoperantes y cuestionadas: Caprecom, Saludcoop, Solsalud, Humanavivir, etc.
  9. Avances en la afiliación: menores de 25 años pueden ser beneficiarios de sus padres (estudiando o no), traslados entre EPS pueden hacerse automáticamente por Internet, portabilidad y movilidad, etc. 
  10. Reglamentación de la eutansaia: primer país de América Latina
  11. Reglamentación e implementación del uso de derivados del cannabis con fines medicinales y científicos.
  12. Defensa de los derechos de la mujer y de la interrupción voluntaria del embarazo.
  13. Mayores impuestos al tabaco y liderazgo en debate de impuestos a bebidas azucaradas.
  14. Liderazgo global en acceso a medicamentos (imatinib, etc.)
  15. Todas las entidades del sector dirigidas por expertos, sin compromisos partidistas o lealtades politiqueras. 

Retos: equilibrio financiero, aumento de confianza pública y descentralización (una reforma a las competencias territoriales y a los hospitales públicos es urgente).

sábado, abril 21, 2018

Reseña de Historia mínima de Colombia de Jorge Orlando Melo



Hay en el libro cierto pudor, cierta reticencia interpretativa. La historia es pudorosa, suele ocultar sus fechas esenciales, escribió Borges. Oculta también sus principales mecanismos, podríamos adicionar. Melo presenta los hechos de manera escueta. Pero tampoco podemos decir que esta historia de Colombia es mínima en interpretaciones. Que las hay, las hay. 

Quiero, como un acicate, como una invitación a su lectura, proponer once tesis implícitas en el libro, once ideas fundamentales para entender a nuestro país. 

  1. Desde la introducción, se pone de presente la importancia de la geografía. Este énfasis recuerda las ideas de Engerman y Sokoloff (para usar una referencia conocida para los historiadores económicos). También las ideas de Jared Diamond. Somos en parte producto de nuestra geografía endemoniada que nos ha alejado del mundo y de nosotros mismos, sugiere Melo. Si quisiera ilustrar este libro, poner un grabado en la portada, usaría el paso del Quindío de Humboldt. Nuestra geografía explica la tensión centro-regiones, el aislamiento y la idea recurrente en el libro de unas islas de prosperidad, seguridad o salubridad en medio de un océano de pobreza, violencia o enfermedad.
  2. El libro también enfatiza la importancia del legado colonial. Una triple importancia en mi opinión: institucional, sociológica y económica. De la colonia heredamos un poder central teórico e ineficaz, una cultura transaccional (la idea de que las leyes son negociables), una sociedad jerárquica, las disputas absurdas por títulos, ritos y ceremonias, una propiedad de la tierra concentrada, una distribución de la población en las altiplanicies orientales, en últimas, una nación escindida, sin unidad.
  3. Desde la colonia, pero más en la república, la colonización ha sido un motor de cambio, una oposición al legado colonial, una fuerza transformadora. La colonización antioqueña, en particular, fue transformadora en muchos sentidos: cambió el mapa de la demografía, la política, la economía, así como la importancia relativa de los poderes regionales.
  4. Implícitamente al menos, el libro es escéptico sobre el poder bogotano o, mejor, sobre el poder de los criollos santafereños y los políticos capitalinos, etc. Caucanos, santandereanos, tolimenses, antioqueños y boyacenses han gobernado a Colombia. Para decirlo de manera provocadora, el libro sugiere que aquello de “los mismos con las mismas” es una caricatura sin mucho sustento, que no subraya lo esencial.
  5. El libro enfatiza también el papel de los letrados en los primeros momentos de la República, el dominio abrumador de los abogados que tanto molestaba a Bolívar, el hecho de que los jefes de Estado no fueron terratenientes o empresarios sino libreros. Pero los letrados, paradójicamente, estaban dispuestos a torcer las ideas y la ley en medio del fragor político: “la derrota en la concepción propia era identificada como un desastre para el país”. Los letrados se creían, por lo tanto, con licencia para cambiar las reglas y adoptar formas de lucha eclécticas. La violencia y el fraude nunca se descartaron.
  6. El libro también postula que Colombia padeció de una excesiva ideologización, una suerte de fragor político casi obsesivo, en el siglo XIX, en los años 20 del siglo pasado, en las luchas guerrilleras de mitad de siglo, en las posteriores luchas de los años 70. En los años cuarenta, “la pugna entre liberales y conservadores fue, más que un enfrentamiento político por el triunfo electoral, una guerra santa por modelos sociales diferentes”. Lo mismo puede decirse de muchas de las revoluciones del siglo XIX. Incluso de las locuras religiosas de las guerrillas en su comienzo.
  7. El Frente Nacional no solo trajo exclusión política, creó también un equilibrio extraño, un Estado atrofiado en el cual coexistían cierta estabilidad macroeconómica y un reformismo tímido, pero al mismo tiempo unas poderosas redes clientelistas que siguen operando en la actualidad.
  8. El libro, en el espíritu de Bushnell, tal vez, es optimista y escéptico al mismo tiempo, tiene un enfoque que yo quisiera llamar liberalismo sosegado. Quiero rescatar dos ideas del libro sobre el liberalismo. Primero, el optimismo sobre el liberalismo del XIX habida cuenta de las transformaciones de las finanzas públicas, el crecimiento inusitado de las rentas locales y los avances innegables hacia una sociedad más abierta. Y segundo, el optimismo sobre el liberalismo reciente, en particular los avances lentos, pero firmes hacia una sociedad laica. “Colombia, un poco inadvertidamente, se convirtió en una sociedad laica”.
  9. El conflicto histórico, centrado en las luchas ideológicas, en las guerras santas, fue transformado esencialmente por el narcotráfico. El narcotráfico reveló y acentuó las debilidades institucionales, volvió la justicia inoperante y dio origen a una epidemia sin precedentes de crimen violento. Las guerras santas se convirtieron en guerras por las rutas y el mercado.
  10. La historia de Colombia puede verse como la búsqueda evasiva de la unidad nacional. Ser colombiano, pareciera sugerir el libro, sigue siendo, después de todo, un “acto de fe” (para usar las palabras de Javier Otárola, otro de los letrados bogotanos que habitan la realidad y la ficción).  
  11. La violencia ha sido nuestro gran fracaso histórico. Pero no es una maldición y tampoco podemos decir que ha obedecido siempre a las mismas causas. Pero la culpa principal viene de quienes promovieron, por décadas, la violencia como vehículo de cambio social. 

lunes, abril 16, 2018

Hoy es siempre todavía



Escribí este libro en los meses de enero y febrero del 2018. Había terminado mi tratamiento y recobrado mis fuerzas, y ya me sentía mejor. Renovado. Tenía un examen pendiente, una cita ominosa con mi destino. Sabía que mis días eran inciertos y que debía aprovechar la oportunidad. Escribí este libro, como dice el poeta, desde el tiempo presente, con la urgencia de contar mi historia. Tal vez esa sea la esencia de todo, de los días y los años de nuestras vidas: tener, al final de cuentas, una historia que contar y contarla a tiempo.

viernes, marzo 30, 2018

Aclaraciones

La noticia, con todo lo que tiene de trágico, triste y desconsolador, ha sido reportada con insistencia durante los últimos días: el mayor Edward Alexander Ossa murió de un cáncer en EE. UU. y su familia ha tenido que recurrir a la solidaridad de sus compatriotas, de nosotros los colombianos, para pagar una cuenta pendiente de más de 50 mil dólares en gastos médicos.

Sobre la dimensión humana de la noticia, solo cabe expresar la solidaridad, el aprecio a la familia y, por supuesto, la intención de contribuir, en la medida de nuestras posibilidades, a aligerar las penurias económicas que exacerban el dolor ya insoportable de esta muerte prematura.   

Pero existe también una dimensión pública de este caso. Respetuosamente quisiera hacer varias aclaraciones al respecto.

Primero, este caso no compete directamente al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), a nuestro sistema de salud, sino al régimen especial de las Fuerzas Armadas.

Segundo, no creo que, sin conocer la historia clínica, sin analizar los detalles del caso, pueda decirse, como han dicho algunos periodistas, que los oncólogos colombianos son incapaces de diagnosticar un cáncer renal. Muchos de nuestros oncólogos tienen el mismo conocimiento y la misma preparación de sus homólogos en Estados Unidos y Europa. La calidad de nuestra medicina oncológica es innegable.

Tercero, el cáncer es una enfermedad compleja (por definición). Los tratamientos son inciertos y las posibilidades terapéuticas no son infinitas. La medicina moderna, a pesar de todos sus avances, tiene límites. La tiranía de la esperanza nos lleva, a todos, a desconocer estos límites. No es fácil (lo sé por experiencia), pero cualquier análisis de este caso (y otros similares) debería diferenciar entre las fallas de los sistemas de salud y los límites de la medicina moderna. 

Y cuarto, este caso pone de presente, de manera indirecta, paradójica, una de las ventajas de nuestro sistema de salud: la protección financiera. Salvo contadas excepciones, las familias colombianas no tienen que hacer colectas públicas para pagar por la salud. En términos de protección financiera, nuestro país está en el mismo nivel de los países europeos de la OCDE. El gasto de bolsillo en Colombia es sustancialmente menor que en casi el resto de los países de América Latina. A veces incumbe valorar lo que tenemos.