miércoles, diciembre 13, 2017

No vean las noticias

(discurso pronunciado en la ceremonia de grado de la Universidad EIA en diciembre 12 de 2017)

Doy este discurso con algo de nostalgia, con la idea dominante de una vida ya vivida. Crecí no muy lejos de aquí, a cinco minutos a pie. Recuerdo bien mis travesías. Saltaba presuroso la canalización, cruzaba las mangas de Tejicondor, pasaba raudo por el parque de la esquina y llegaba a mi casa de dos plantas, jadeante pero sano y salvo. En este colegio, el colegio San Ignacio, estudió mi padre. Yo no fui admitido por razones misteriosas, perdidas en el tiempo. Me gradué de ingeniero civil en 1987, en la quinta promoción de esta Universidad. Aprendí a integrar por partes, a derivar parcialmente y a invertir matrices, entre otras muchas cosas, que no he olvidado a pesar de una vida dedicada a otros asuntos, a los problemas sociales de nuestro país, siempre acuciantes. 

Casi ninguno de Uds. había nacido cuando yo era ya un estudiante de ingeniería. No he olvidado mis primeros años en la “Escuela”. Mi obsesión con los computadores. Mi fascinación con las calculadoras programables. Mi afición a los métodos numéricos. De todo aquello, de los cientos de semanas dedicadas a la programación, conservo una preferencia por el pragmatismo, por los problemas bien definidos, por las soluciones concretas para problemas concretos. 

Hace treinta años, pronuncié el discurso de grado de mi promoción.  Recuerdo la esencia del alegato: la aspiración humanista, la queja por la instrumentalización de la educación y la irreverencia impostada. En los últimos años he pronunciado muchos discursos de grado. Demasiados tal vez. No es un buen indicio, dirán algunos. Otros, más francos, insinuarán que estoy entrando en la etapa “Paulo Coelho” de mi carrera, en la filosopausia como dicen los académicos gringos, siempre críticos de los generalistas. 

Los discursos de grado son una tradición cuestionable. Los consejos gratuitos tienen en general poca audiencia. Estamos ya sentados en el avión. Todo está listo para el despegue. Nos hemos abrochado el cinturón. La azafata recita, entonces, sus recomendaciones. Pero no prestamos atención. No nos interesan sus advertencias. Ya veremos qué hacer si algo grave pasa. Nadie puede enseñarnos a vivir por adelantado. En fin, así me siento ante Uds., como la azafata locuaz ante su audiencia indiferente. 

No voy a abrumarlos con muchos consejos. Dudo, ya lo dije, de la eficacia de las arengas. Voy a ser económico. Pragmático. Simplista. Voy a hacerles una sola admonición. No va a cambiarles la vida. Ni va a transformar sus carreras. Pero sí puede hacerlos ligeramente más felices. Levemente más optimistas acerca de nuestro mundo, nuestro tiempo y nuestro país. 

Mi único consejo es simple: no vean los noticieros de televisión. Cambien de canal. Apaguen el televisor. Hablen con sus padres. Llamen a la novia. Jueguen video juegos. Lean El Quijote. Pero no les presten atención a las noticias. 

Espectadores sin memoria 

Empecemos con un primer punto. Las noticias son repetitivas, exasperantes. La música apocalíptica de la apertura presagia que algo extraordinario ha ocurrido. Pero la verdad es otra, casi nunca pasa nada. Las noticias son las mismas día tras día. Rutinarias, predecibles, un inventario de la miseria humana: asesinatos, violaciones, robos, actos de corrupción, etc. 

Los noticieros se han convertido en versiones audiovisuales de los tabloides, de El Espacio: sangre en la portada, soft porno en la contraportada y, en el medio, las fechorías de políticos. Los noticieros–dice Mario Vargas Llosa—legitiman “lo que antes se refugiaba en un periodismo marginal y casi clandestino: el escándalo, la infidencia, el chisme, la violación de la privacidad, cuando –en los casos peores—el libelo, la calumnia y el infundio”. Todo parece construido para saciar nuestra curiosidad perversa, nuestro apetito de escándalos. 

Esa carga de negatividad diaria nos va convirtiendo en espectadores sin memoria. El escándalo de hoy reemplaza al de ayer. Los noticieros venden lo efímero como si fuera duradero. Prometen la novedad, pero entregan la rutina. Uno ve uno y los ha visto todos. 

Pesimismo artificial 

Pasemos a otro punto. Los noticieros entorpecen nuestro entendimiento del mundo. Si quieren entender el mundo, no vean las noticias. Las noticias se ocupan del estruendo, el escándalo y la tragedia individual. Pero el cambio social es gradual, parsimonioso, acumulativo y, por lo tanto, invisible. No suscita titulares. No genera emociones. No vende. 

En nuestro país, por ejemplo, la tasa de pobreza es la menor de la historia. La tasa de homicidio, la menor en cuarenta años. La mortalidad infantil ha disminuido sustancialmente. La desnutrición también ha descendido. Pero la mayoría piensa que estamos viviendo en el peor de los tiempos, en medio de un desastre sin nombre. Los noticieros han creado una suerte de pesimismo artificial. Mentiroso. 

Les propongo el siguiente ejercicio sociológico. Podríamos llevarlo a cabo hoy mismo, al final de esta ceremonia. Seleccionemos un ciudadano al azar, un típico consumidor de noticias, y hagámosle seguidamente la siguiente pregunta: “¿cree Ud. señor que la desnutrición en Colombia ha empeorado?” Anticipo que responderá indignado, “por supuesto”. Nuestro televidente no intuye, no sospecha siquiera, no conoce que hace 25 años uno de cada cuatro niños en Colombia estaba desnutrido, mientras actualmente uno de cada diez está en la misma condición. Las noticias han generado una suerte de negativismo por reflejo. 

No quisiera agobiarlos con tareas, pero voy a proponerles una muy simple. No tomará más de cinco minutos de su tiempo. Quiero que, uno de estos días, vayan a Youtube y hagan la siguiente búsqueda: "Hans Rosling_noticias". Encontrarán un video en el que Rosling confronta a un periodista en Dinamarca. Rosling, uno de mis héroes intelectuales, falleció recientemente después de una vida dedicada a visibilizar el cambio social, a mostrar, con humor y sapiencia, la mejoría en el bienestar y la salud de la humanidad. En el video de marras, exasperado con su interlocutor, se agacha súbitamente, coge uno de sus pies con la mano, lo levanta en el aire, señala la suela del zapato y le pregunta retóricamente al presentador, “¿considera Ud. que solo mostrar  la suela de mi zapato da una idea verosímil de mi apariencia?” Todas las suelas son iguales. No vale la pena sentarse frente a la pantalla a ver lo mismo todos los días. 

Daniel Kahneman, un pensador imprescindible y premio Nobel de Economía, ha llamado la atención sobre una falencia cognitiva, sobre el llamado sesgo de disponibilidad. Así la tasa de pobreza fuera muy baja, ínfima, de 1%, habría siempre miles de tragedias que mostrar, suficientes para llenar todos los noticieros. Sin contexto, sin análisis y sin investigación, cada tragedia se presenta como el resumen de una esencia, como la regla, no como la excepción. Las noticias, sugiere Kahneman, nos llevan a sobrestimar los riesgos y subestimar los avances. A menudo confundimos la pantalla con la realidad. 

Rolf Dobelli, otro pensador imprescindible, escribió recientemente un libro que compendia cien errores que atrofian el pensamiento. El penúltimo reitera una admonición ya reiterada: no vean los noticieros. Otros innovadores, cabría citar, por ejemplo, a Elon Musk, aconsejan lo mismo. Predican por conveniencia el optimismo. 

Queridos graduandos, les tengo una buena noticia. No sé si ya la conocían. Uds. pertenecen a la generación más afortunada de la historia de la humanidad. En promedio, ninguna generación previa ha vivido tanto como vivirán Uds. Nadie viajará tanto. Ni probará tantos sabores. Ni verá tantas películas. Nadie ha tenido tanta libertad ni tanto acceso al conocimiento. En sus bolsillos todos guardan un aparatico brillante, el Aleph de Borges, una ventana al mundo, a todo el conocimiento humano. Pero paradójicamente muchos piensan que estamos viviendo en el peor de los mundos. Mi invitación respetuosa es al optimismo basado en la evidencia. 

Por supuesto millones sufren todavía por el hambre, la enfermedad, la guerra, el odio y la corrupción. Pero el pesimismo no resolverá ninguno de estos problemas. Por el contario. Puede agravarlos. 

Sobrevaloración de la política 

Pasemos ahora a un último punto. Los noticieros no solo invisibilizan el cambio social; generan también otra idea equivocada: una sobrevaloración de la política, de las leyes y de los pronunciamientos de congresistas, jefes de organismos de control y ministros (me incluyo). Las leyes, por ejemplo, no cambian el mundo. Algunas veces son más una forma de evasión que un instrumento para la solución de los problemas. La política se caracteriza con frecuencia por la máxima grandilocuencia y la mínima eficacia. Los noticieros tristemente amplifican la farsa. 

Buena parte de la vida ocurre por fuera de la política. Muchos de Uds., estoy seguro, harán un gran aporte a la sociedad desde ámbitos más privados, más íntimos, más invisibles, donde nunca llegarán las cámaras ni los micrófonos. Si queremos cambiar el mundo, podríamos comenzar por el principio, por agradecer a nuestros padres como lo hacemos extrañamente los seres humanos, juntado nuestra boca a su mejilla, contrayendo los cachetes y haciendo un ruido instantáneo con los labios. Podríamos también estrecharle la mano a los compañeros más distantes. O abrazar a los profesores, quienes viven en últimas, lo sé por experiencia, del afecto de sus alumnos. 

Por último, no olviden usar el aparatico ese que brilla, el Aleph de Borges, para tomarse fotos con sus padres y hermanos. Deben guardarlas en la nube, en algún lugar seguro. Con el tiempo pocas cosas serán más preciadas. Los testimonios del amor son invaluables. 

Les deseo una vida plena. Plena de amores, lugares, sabores y experiencias. Les recomiendo el optimismo. Afortunadamente hoy no tendremos tiempo para ver el noticiero. Un abrazo a todos de todo corazón.

Desatando una pandemia de salud

(prólogo al libro de Alejandro R. Jadad y coautores) 


Conocí a Alex Jadad en 2015. En una de las tantas reuniones sobre el presente y el futuro de nuestro sistema de salud. Trabamos desde entonces una amistad basada en la complicidad de lecturas compartidas y en cierta impaciencia con el presente. Compartimos cierto existencialismo festivo, si cabe el término y vale la contradicción. 

Recuerdo una frase de su presentación de 2015, una cita de la antropóloga Margaret Mead, quien creyó, como Gauguin y tantos otros, haber encontrado el paraíso en la tierra en una isla del Pacífico Sur. Desde la Ilustración el buen salvaje ha sido un refugio romántico e ilusorio para muchos intelectuales. Ilusorio sin duda. Decía Karl Popper que el paraíso le será negado a quien ha probado los frutos del conocimiento. 

Pero no quiero desviarme del tema. Volvamos a la cita de Margaret Mead: “nunca duden de que un grupo de ciudadanos pensantes y comprometidos puede cambiar el mundo. Ciertamente es el único modo de hacerlo”. 

Quiero proponer la siguiente interpretación de este libro, de este esfuerzo de Alex y sus coautores. En el lenguaje de los sistemas dinámicos, se trata de sacudir el sistema, perturbar el equilibrio actual y movernos hacia un equilibrio distinto, hacia una situación más favorable. No es fácil, pues los equilibrios muchas veces persisten como resultado de dinámicas de refuerzo mutuo, de fuerzas que se entrelazan. 

El equilibrio actual podría describirse de la siguiente manera: gastamos más de lo que tenemos (de allí las deudas), hacemos más de lo debido, tenemos una fijación con lo nuevo, estamos obnubilados por la tecnología, sufrimos de un divorcio entre valor y precio, y, lo peor de todo, no estamos contentos. Nadie está satisfecho. Pero seguimos pidiendo (irracionalmente) más de lo mismo. 

Cabe mencionar a Thomas Schelling y su idea reveladora de los micro-motivos y los macro-comportamientos. Todo el mundo se comporta racionalmente en lo micro, en su ámbito particular, pero el comportamiento macro es irracional, casi absurdo. 

Hago un paréntesis sobre la insatisfacción con la salud en general y los sistemas de salud en particular. Alex Jadad me enseñó hace unos años que resulta inconveniente usar indicadores de satisfacción para evaluar los sistemas de salud. Para convencerme del cuento, de los peligros de las métricas basadas en la satisfacción, me recomendó la lectura del pensador brasileño Roberto Unger. Unger resumió acertadamente nuestras cargas existenciales en tres puntos: la muerte (inevitable), la tarea ardua de reconocer el absurdo de la existencia sin renunciar a los desafíos de la libertad y la insatisfacción permanente, la trampa hedonista, el siempre querer más. En suma, somos insaciables como especie: la catástrofe ambiental así lo confirma. 

Pero volvamos a nuestro tema de fondo, a la idea de movernos hacia un mejor equilibrio, más conveniente en términos de bienestar y sostenibilidad. El nuevo equilibrio se caracterizaría por hacer lo justo, gastar solo lo que tenemos, usar lo que funciona, mejorar el bienestar de todos y convertirnos en co-creadores de nuestra salud. 

De eso se trata este esfuerzo, de un salto cualitativo entre equilibrios. Pero no es fácil. Alex y sus coautores sugieren que se requiere un gran cambio cultural. Debemos dejar atrás un conjunto de falencias cognitivas que casi nos definen como especie: el sesgo de confirmación, el sesgo de statu quo (todo el mundo quiere reformar la salud hasta que alguien se atreve), el efecto dotación (nos enamoramos de lo propio así no nos guste) y la aversión a la pérdida. 

Para cambiar el equilibrio, debemos, a su vez, cambiar las expectativas, las creencias y la forma de tomar decisiones: la heurística propia que nos lleva a hacer mecánicamente lo mismo día tras día sin reparar en las consecuencias. 

Debemos comenzar por el principio, sugiere el libro, por la definición de salud. En lugar de enfatizar las carencias, la ausencia de enfermedad o el bienestar completo, deberíamos enfatizar nuestras habilidades, nuestras capacidades para lidiar con los problemas prácticos de la vida, en particular, nuestra capacidad para crear salud colectivamente. La salud no es algo que la gente pueda recibir pasivamente. No es un subsidio. No es un entregable. 

Movernos de un equilibrio a otro no solo implica un cambio de mentalidad en médicos, ciudadanos y demás, requiere también enfrentar intereses poderosos. Requiere, específicamente, combatir la excesiva medicalización de la vida, el amor, la vejez y la muerte. No es una lucha fácil sobra decirlo. Como bien señala Alex, los mercaderes de la inmortalidad suelen ser poderosos. 

En la búsqueda del objetivo planteado, debemos trabajar en dos ámbitos: el macro, esto es, el ámbito de la política púbica. Y el micro, que es el propuesto por el libro. En el ámbito macro, vale la pena hacer una enumeración de las políticas más relevantes que hemos puesto en práctica: la mejor definición de los beneficios (con las excusiones, por ejemplo), la regulación de los precios de medicamentos y dispositivos, la adecuada capacidad de discernimiento (con el fortalecimiento de la puerta de entrada de nuevas tecnologías), la consecución de mayores recursos, los mejores incentivos y las rutas de atención. 

En el ámbito micro, el ámbito propuesto por el libro, quisiera destacar tres elementos: la relevancia de construir salud desde el ámbito laboral, la importancia de una organización comprometida (la Federación Nacional de Cafeteros en este caso) y la necesidad de extrapolar estos esfuerzos a otras empresas y entornos. 

El cambio social es casi siempre un esfuerzo de abajo hacia arriba. La Federación de Cafeteros quiere convertirse en el foco infeccioso que desate la pandemia de la salud. Eso hay que celebrarlo. En la Federación tuve mi primer trabajo como economista. Allí hice mi primera investigación, un artículo sobre la zoca del café y sus determinantes. Allí estudié minuciosamente los efectos del café sobre la economía colombiana. Todo eso fue hace ya 25 años. 

Ahora regreso, la vida tiene sus vericuetos, a celebrar esta iniciativa que apunta a una mejor salud para todos. Ojalá este esfuerzo fructifique. Puede convertirse con el tiempo en un orgullo para Uds. y en un ejemplo para el mundo. 

Volvamos, para terminar, a Margaret Mead: no hay nada imposible para una comunidad pensante y comprometida. 

 Bibliografia 

Schelling, Thomas, Micromotives and Macrobehavior, W.W. Norton & Company, New York City, 1978. 

Unger, Roberto Mangabeira, The Religion of the Future, Harvard University Press, Boston, 2014.

miércoles, noviembre 29, 2017

Reseña de la biografia de Rodolfo Llinás


Pablo Correa ha escrito un libro especial, una rareza en nuestro medio: un libro de divulgación científica claro y profundo al mismo tiempo. No era una tarea fácil por al menos tres razones: Llinás el científico, el intelectual y el individuo. Los tres son complejos. Inescrutables unas veces. Inquietantes otras. Interesantes siempre.

El individuo 

En cierta medida el Dr. Llinás representa el estereotipo del científico: ensimismado, excéntrico, adicto al trabajo, intolerante con la mediocridad, agresivo intelectualmente, etc.

Pero, como lo muestra sutilmente el libro, hay un atributo de su personalidad que resalta sobre los demás: el arrojo, la seguridad en sí mismo. Llinás es la antítesis del intelectual periférico. No tiene miedo. No es Caldas temblando ante Humboldt. Ni Patarroyo abrumado por su origen, por su condición de hombre de ciencias del tercer mundo. Cuando era un joven estudiante de medicina, se empecinó en ir a visitar al famoso neuro-fisiólogo y premio Nobel suizo Walter Hess: “me aparecí por el instituto. Les expliqué que era in estudiante de medicina. Les pareció fantástico. No habían visto a un suramericano”. Siempre, desde el comienzo de su carrera, se codeó con los grandes científicos de su campo. Nunca se amilanó ante los jerarcas de la neurociencia. Nunca lució intimidado por su origen geográfico. Todo lo contrario. La autoconfianza casi lo define.

Hay otra característica sobresaliente del Dr. Llinás que también resalta el  libro: su relación con las mujeres y con los asuntos prácticos de la vida. Hay allí un elemento garciamarquiano. O al menos, un elemento presente en las obras de García Márquez. Úrsula Iguarán, recordemos, se ocupaba de todos los asuntos de la casa mientras el Coronel Aureliano Buendía elaboraba pescaditos de oro en un improvisado laboratorio de alquimista. A Llinás, las mujeres lo alistan como un niño, lo protegen de las inclemencias de la vida práctica y lo ayudan en las relaciones sociales. “No se entera de nada, tengo que resaltarle en rojo, con espacios, lo importante”, dice Patricia su hermana con candidez. Patricia jugó un papel clave en este libro. Sin ella, infiero, el biógrafo habría fracasado en el intento. 

El científico 

Llinás es un científico multifacético. Se ocupa con igual maestría de las pequeñas y las grandes preguntas. Hace un trabajo impecable en el laboratorio y es al mismo tiempo un pensador original. Se desenvuelve con presteza en lo micro y en lo macro. Es un experto en el sistema nervioso y en la teoría de la mente.

Tal vez su visión más interesante, como se muestra con claridad en el libro, es la del cerebro como una maquina anticipatoria; activa, no reactiva; automática, no dependiente de los estímulos externos. Una máquina que predice el próximo movimiento, que “camina sola” por decirlo de alguna manera. Los tunicados tienen cerebro cuando se desplazan en el mar al comienzo de sus vidas. Lo pierden cuando, más tarde, ya en su madurez, se transforman en plantas marítimas.

En el mismo sentido, sugiere el Dr. Llinás, el pensamiento es activo y automático. El cerebro es también una máquina de soñar. En la noche, sin estimulos, lo hace caprichosamente. En el día, con estímulos, tiene más restricciones. Pero en general el cerebro parece autónomo, genera sus propias historias, sus propios mapas y modelos virtuales del mundo. Cuando se juntan o se unifican las dos historias, la generada internamente y la realidad externa, surge el sí mismo. La máquina de soñar se reconoce, entonces, a sí misma.

El libro narra otras dos historias interesantes e inquietantes al mismo tiempo. Ambas muestran una faceta distinta del Dr. Llinás, su faceta de científico aplicado, su regreso a la medicina. La primera historia tiene que ver con las trepanaciones del doctor Jeanmonod y la magneto-encefalografía. Sin conocer los detalles, basado meramente en lo publicado en el libro, el asunto parece extraño. La conexión entre la teoría (las disritmias talamocorticales) y la práctica quirúrgica (las microcirugías craneanas) parece incipiente. Insuficientemente explorada. El libro no menciona la existencia de ensayos clínicos. Ni de estudios de seguridad y eficacia. Las anécdotas son convincentes, pero no pueden por sí solas, creo yo, justificar un procedimiento invasivo con obvias consecuencias bioéticas.

La segunda historia tiene que ver con las nanoburbujas. El libro menciona la evidencia de sus propiedades benéficas en animales y describe también una teoría plausible sobe los mecanismos moleculares. Pero la teoría es preliminar. Todavía especulativa. Por lo tanto, los ensayos clínicos propuesto en Colombia por el Dr. Llinás hace unos años son, en mi opinión, inquietantes. Afortunadamente no fructificaron. Las nanoburbujas, sugiere el libro, son todavía una teoría en construcción. Sus aplicaciones tendrán que esperar más tiempo.

El pedagogo 

El libro muestra otro papel del Dr. Llinás, su papel de pedagogo y hombre público. Es el papel que más lo ha acercado a Colombia.  El que lo ha conectado con su país. Pero ha sido también un papel frustrante. Lo ha enfrentado a un monstruo conocido e invencible: la burocracia estatal.  

Su visión de la educación es clara: debe enfatizarse la creatividad y proscribirse la memorización y el aprendizaje sin contexto. El aprendizaje solo ocurre, en su opinión, si existe un marco general, una cosmología. Nunca aprendió mucho de sus maestros en el colegio y la universidad. Aprendió, eso sí, de su abuelo y sus tutores. Sobre la educación en Colombia, escribió lo siguiente: “se enseña sin asegurarse de que se entienda lo aprendido. La diferencia entre saber y entender es monstruosa”. 

Esta parte de la biografía es triste. La misión de los sabios quedó en nada, la máxima grandilocuencia y el mínimo de resultados. Los esfuerzos posteriores de Llinás por desarrollar un pensum para la educación, desde prescolar a bachillerato, quedaron engavetados. Y el esqueleto de tiranosaurio que quiso traer a Colombia y del cual regaló la cabeza, quedó desmembrado, convertido, como bien lo señala le libro, en una metáfora involuntaria sobre la ciencia y la educación colombianas. 

La pregunta difícil 

La pregunta difícil, en palabras del filósofo australiano David Chalmers, es la pregunta por el carácter subjetivo de la experiencia, por la conciencia. Rodolfo Llinás pertenece a dos campos: el del naturalismo (poético), que insiste en que la conciencia puede ser explicada por las leyes de la física; y el del optimismo, que insiste en que la ciencia, más temprano que tarde, revelara el misterio. Si alguien me dijera: ‘le explico cómo funciona el cerebro, pero luego lo mato’, yo le diría ‘perfecto’”, cuenta Llinás al comienzo del libro. La frase resume una vida dedicada a la más difícil de las preguntas y contada con maestria por esta, su primera biografía.   

viernes, noviembre 24, 2017

Conversaciones cándidas

Hace ya un año fue publicado Alguien tiene que llevar la contraria, una colección diversa (y dispersa) de reflexiones sobre la inestable relación entre la teoría y la práctica. Creo –decía en el libro– que (i) la acción y la reflexión deben ir de la mano, (ii) que la toma de decisiones requiere de una reflexión informada sobre las posibilidades del cambio social y (iii) que los académicos deben tener, por lo tanto, un papel más protagónico en las decisiones públicas. En últimas, yo soy un optimista (ingenuo tal vez) sobre la importancia del mundo de las ideas.

Enlazo, como una suerte de archivo electrónico y credo personal, cuatro conversaciones sobre diferentes aspectos del libro mencionado. Todas tienen un tono cándido. Pienso, como diría Antanas Mockus, que la ética de la verdad (decir lo que se piensa) debe primar sobre la ética de las consecuencias (decir lo que se juzga conveniente).
  1. Sobre la institucionalización de la demagogia
  2. Sobre las dificultades del cambio social
  3. Sobre el ateísmo y la impopularidad
  4. Sobre la práctica de llevar la contraria: defensa del aborto, los impuestos, etc

lunes, noviembre 20, 2017

Resultados de la encuesta ENSIN sobre situación nutricional

La encuesta ENSIN sobre la situación nutricional de la población colombiana (y sus determinantes socioeconómicos) es un instrumento fundamental para diseñadores de política pública e investigadores sociales. La última versión de la encuesta, algunos de cuyos resultados principales se resumen a continuación, contiene varias novedades que la hacen única en América Latina: mide el juego activo en prescolares y el tiempo excesivo frente a pantallas en escolares y adolescentes (más de dos horas diarias), estima el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física en adultos, recolecta información sobre ingesta dietética en todos los grupos poblacionales, mide la vitamina D y el yodo en la orina y contiene además un componente cualitativo.  

Los resultados muestran, inicialmente, una disminución notable de la baja talla para la edad (desnutrición crónica) en menores de 5 años (ver gráfico). Este indicador pasó de 13,2% en 2010 a 10,8% en 2015. La baja talla para la edad también disminuyó en escolares y adolescentes. Más allá de la encuesta ENSIN, cabe resaltar la mejoría sistemática de la mayoría de los indicadores de salud en el país: la mortalidad infantil, la mortalidad materna, el embarazo adolescente y ahora la desnutrición. 

Los resultados muestran, de otro lado, un aumento en el exceso de peso en todos los grupos poblacionales (ver gráfico). En adultos, el aumento es sustancial. La población adulta con exceso de peso pasó de 51,2% en 2010 a 56,4% en 2015. Aunque todavía  los niveles observados están lejos de los prevalecientes en México (64,4%) y Estados Unidos (67,3%), la tendencia es preocupante. 


Por último, los resultados señalan un aumento en la prevalencia de inicio temprano de la lactancia materna, una disminución en el tiempo la lactancia exclusiva (pasó de 47% en 2005 a 36% en 2015), un aumento leve e insuficiente en la actividad física en tiempo libre y un tiempo excesivo frente a pantallas en escolares y adolescentes (ver gráfico).


Con todo, los resultados llaman la atención sobre la necesidad de reforzar las políticas públicas para combatir la obesidad y el sobrepeso: impuestos, etiquetado, promoción de normas sociales, ciudades saludables, etc. El debate no da espera. 

miércoles, noviembre 08, 2017

¿Bastaría con eliminar las EPS?


Los problemas financieros del sistema de salud de Colombia son reconocidos. Indiscutibles. Las causas o explicaciones de estos problemas generan una mayor discusión, un debate mucho más álgido. En términos generales, hay dos explicaciones opuestas y recurrentes.  La primera pone énfasis en las EPS, en sus utilidades, gastos administrativos y manejo de los recursos. La segunda hace un énfasis distinto, en la falta de coherencia en los arreglos sociales (“se gasta más de lo que se tiene”) y en el desbordamiento del gasto, asociado, a su vez, a las crecientes demandas sociales y los mayores precios de medicamentos y dispositivos médicos. 

Según la primera explicación, bastaría con cambiar el pagador, sustituirlo por uno o varios pagadores públicos o sin ánimo de lucro para resolver los problemas financieros. De acuerdo con la segunda explicación, cualquier pagador, independiente de su naturaleza, pública, privada o mixta, enfrentaría los mismos problemas, esto es, un déficit operativo y un incremento insostenible del gasto.

¿Cuál explicación es más verosímil? Usualmente la respuesta a la pregunta de marras ha dejado de lado los hechos, los datos del mundo. El debate al respecto parece ocurrir en un vacío empírico, en el ámbito de las explicaciones prefabricadas de la ideología. Esta entrada no va a saldar un debate eterno. Pero sí presenta una serie de hechos que arrojan, en mi opinión, muchas dudas sobre la pertinencia de la primera explicación (“son las EPS”).

Esta semana la prensa nacional publicó una noticia relevante para el asunto que nos ocupa. Un informe reciente de la Contraloría muestra que el sistema de salud de las Fuerzas Armadas tiene un déficit altísimo, de casi 800 mil millones en cinco años.  Por afiliado, este déficit es incluso mayor que el del sistema general. “Como el sistema se gasta cada año más de lo que recibe por ingresos para garantizar la atención el Mindefensa ha venido cubriendo ese faltante con partidas cargadas al presupuesto del año siguiente”, decía la noticia citada. “Tenemos cada día más usuarios, muchos de ellos beneficiarios. Nuestra población se está haciendo mayor, mucho más adulta, y ahí hay un costo mayor en la atención”, explicaba el director de Sanidad Militar.  

El régimen especial de las Fuerzas Armadas no tiene EPS, es un sistema meramente público, sin intermediación, pero enfrenta los mismos problemas del sistema general. El sistema del magisterio tampoco tiene EPS y también tiene grandes problemas financieros y de atención. Otro informe reciente de la Contraloría mostró que la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para la atención de la población pobre no aseguarada por las secretarias de salud es 3,5 veces mayor que la UPC del sistema general. Las EPS públicas o mixtas (Capresoca, Convida, Saviasalud, Capital Salud, la Nueva EPS, etc.) enfrentan igualmente una grave situación financiera, un déficit operativo creciente, mayor en promedio que el de las otras EPS. "Si tan solo fuera tan fácil como cambiar el pagador", podríamos ir concluyendo.  

Los problemas financieros tampoco pueden reducirse a un problema de corrupción. Las explicaciones basadas en la corrupción como causa única o preponderante son convenientes. Ahorran mucho tiempo. Nos evitan el estudio y entendimiento pleno de los problemas estructurales. Reducen todo a un asunto sencillo, a una fábula, a una lucha entre el bien y el mal. Las cosas, sobra decirlo, son usualmente mucho más complicadas.

En síntesis, unos cuantos datos pueden destruir una ideología recalcitrante. La evidencia es clara, contundente: los problemas financieros de la salud tienen causas complejas y su solución va mucho más allá del eslogan conveniente, “No más EPS”.

domingo, octubre 22, 2017

Diez ideas impopulares


  1. La corrupción no siempre es la causa del mal funcionamiento del Estado. Muchas veces es una consecuencia de problemas más profundos: la falta de capacidades estatales, de talento humano para desempeñar tareas complejas y de programas y proyectos viables. 
  2. La corrupción revela también problemas culturales de fondo. No es sólo una enfermedad de la clase política, puede ser también un síntoma de falencias de la sociedad. "Está decepcionado de los políticos, espere que conozca los votantes", dijo alguna vez un congresista estadounidense. 
  3. Las leyes basadas en la desconfianza, por ejemplo, aquellas que presumen que todos los mandatarios locales son corruptos, muchas veces terminan aumentando la corrupción. Transmiten la idea de que nos enfrentamos a un fenómeno generalizado y por lo tanto excusable. Si  se supone de entrada que alguien es corrupto, sus incentivos para actuar honestamente pueden verse disminuidos. 
  4. La concentración de poder es sinónimo de corrupción sin importar que tan bien intencionados sean sus detentores: en la Corte Constitucional, en los medios de comunicación o en los organismos de control.
  5. El código penal no es una buena herramienta para combatir la corrupción. El populismo punitivo es una forma perjudicial pero eficaz de demagogia.
  6. Si una persona no ha sido vencida en juicio no deberían esposarla. La detención preventiva debe reducirse al mínimo. Tiene que ser la excepción, no la regla.
  7. El crecimiento del Estado viene acompañado en la mayoría de los casos de un crecimiento de la corrupción.
  8. Las democracias mediatizadas del siglo XXI prometen más de lo que pueden cumplir. Muchos de nuestros contratos sociales son incoherentes, incumplibles.
  9. La Constitución de 1991 llevó a una excesiva judicialización de la sociedad. Hizo que la mayoría de los conflictos sociales se entendieran como conflictos de derechos. Una sociedad de abogados no necesariamente complementa una sociedad de buenos ciudadanos. Puede sustituirla.
  10. La lucha por los derechos sociales es eminentemente política. En Colombia, esta lucha (necesaria) se ha judicializado en exceso. Con consecuencias nocivas para la democracia y la política social.

sábado, septiembre 23, 2017

Alerta MIPRES: formulaciones de OPDIVO® (Nivolumab)

En diciembre de 2016, el INVIMA expidió el registro sanitario del medicamento Nivolumab (Opdibo es su marca comercial). El titular del registro sanitario es Bristol- Myers-Squibb. El nuevo medicamento está indicado para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón metastásico de células no pequeñas, para el tratamiento de pacientes con melanoma irresecable o metastásico luego del tratamiento con Ipilimumab y un inhibidor de braf y para el tratamiento de pacientes con carcinoma avanzado de células renales (rcc, por sus siglas en inglés) que han recibido terapia anti-angiogénica previa.

Durante este año, se han recibido 166 recobros del medicamento en cuestión. Los recobros superan los 4.500 millones de pesos. El medicamento le ha sido formulado a 66 pacientes, lo que implica un valor por persona de 67.501.278 pesos. El gráfico muestra las frecuencias de los diagnósticos más mencionados por los prescriptores.

Hay tres preocupaciones que vale la pena señalar escuetamente en esta entrada. Primera, el precio del medicamento es muy alto, en promedio más de seis millones de pesos por dosis de 100MG/10ML. Este es un problema global (ver aquí y aquí). Pero en el contexto local tiene una implicación obvia: la necesidad de un control de precios a la entrada, que coincida con el otorgamiento del registro sanitario tal como lo señala el artículo 72 de la Ley del Plan Nacional de Desarrollo (que ha sido combatido por la industria). El medicamento será sometido a control de precios en los próximos días.

La segunda preocupación tiene que ver con la dispersión en los valores recobrados. Como se muestra en el gráfico siguiente, el medicamento se recobra en algunos casos hasta 30% por encima del precio promedio nacional. Las diferencias por institución, que también se muestran, son ciertamente notables y en principio injustificadas.
La tercera preocupación es más compleja, atañe a la efectividad o incluso a la costo-efectividad de los nuevos tratamientos. Este también es un debate global que involucra no solo consideraciones de tipo financiero, sino también de tipo bioético: el derecho a la salud no implica, no puede implicar, por mero realismo, el acceso a medicamentos a cualquier precio (ver un artículo conceptual al respecto publicado recientemente por la revista Lancet).